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糖尿病網膜症

糖尿病は、血液中の血糖値が高くなることで血管が障害され、全身に様々な障害をもたらします。眼内にも眼を栄養するための血管がはりめぐらされており、それらの血管が障害されて眼内に出血などの病変をきたした状態が糖尿病網膜症です。

糖尿病網膜症は、初期のうちは自覚症状が全くなく、自覚症状が出る頃には病期が進行しており、レーザー治療や手術治療が必要になることがあるので、自覚症状がなくても定期的に眼底検査を受けて頂くことが眼の健康を維持するために重要となります。

何回か通院していると、毎回検査で異常を指摘されないからといって、定期的な検診を怠ってしまう方がいらっしゃいますが、何年か経過してから重症になって再診されるようなケースもあるので十分な注意が必要です。

 

糖尿病網膜症の病期(重症度)と症状

糖尿病網膜症は重症度によって3つの段階に分けられます。ここでは、「①単純網膜症、②増殖前網膜症、③増殖網膜症」の3つの状態について解説していきます。

また、この3つのステージのいずれの段階であっても「黄斑浮腫(眼の中心がの網膜がむくむ)」の状態を合併することがあります。

 

①単純網膜症

毛細血管瘤:網膜の血管に小さい血管瘤(血管のコブ)が生じます。

網膜出血:点状・斑状・線状の様々な形の出血が起こります。

硬性白斑:網膜内に黄白色の沈着物として見られます。障害された血管から脂質成分などが漏れ出したものです。

単純網膜症の状態では、内科での血糖コントロールが最重要であり、眼科的な治療は不要です。ただし、全身の血糖コントロールが良好でも網膜症が悪化することがあるため定期的な経過観察が必要です。

 

②増殖前網膜症

軟性白斑(綿花様白斑):網膜内に境界が不鮮明な白色の隆起として見られます。細かい血管が障害されて閉塞することで、血流の不足した網膜の一部が浮腫んでいる状態です。

網膜内細小血管異常:正常の血管とは明らかに異なる不規則に拡張・蛇行している血管です。

蛍光眼底造影検査(網膜の血流をみる検査)を行うと、無灌流領域(血流が十分に行き渡っていない網膜)を認めることがあります。この場合には、治療の項目に記載されているようなレーザー治療が必要となります。

 

③増殖網膜症

新生血管:血流不足になっている網膜に対して、血流を補おうと新しく生えてくる血管です。この新生血管は異常な血管であり、容易に血管が破綻して出血します。眼の中に大量に出血した状態を硝子体出血といい、著しく視力が低下します。

線維血管増殖膜:異常な白色の膜状組織が形成されます。この増殖膜が収縮する時に網膜との異常な癒着による牽引する力がかかると網膜が剥がれ、牽引性網膜剥離に至ります。

増殖網膜症の状態に至ると治療の項目で述べるような様々な治療が必要となる上に、治療を行っても視力予後が不良となるケースが多くなります。

 

*黄斑浮腫

高血糖の状態により障害された血管から水分が漏れ出し、眼の中心部(黄斑部)が浮腫状になった状態です。OCTという検査によって網膜が肥厚しているのが分かります。黄斑部は視機能において重要な役割を果たしているため、視力低下や歪視を自覚することが多いです。治療については、「治療方法」の項目をご参照ください。

 

治療方法

①黄斑浮腫に対する治療

網膜血管が閉塞すると眼内にはVEGF(血管内皮細胞増殖因子)という物質の濃度が上昇し、血管からの水分の漏出が増えるため、黄斑浮腫が悪化します。この黄斑浮腫を放置すると視力低下が進行するので、VEGFを抑制するための抗VEGF薬という薬を眼の中(硝子体内)に注射します。

下記の症例では、両眼とも初診時には著しく黄斑がむくんで視力も低下していました。抗VEGF薬の硝子体内注射をそれぞれ5回ずつ施行したところ、黄斑浮腫は改善が得られて視力も大きく改善しました。

糖尿病の黄斑浮腫では、長年に渡る注射が必要となることが多いです。他にもステロイド薬のテノン嚢下注射や、ステロイドの硝子体内注射によって治療することもあります。

▶︎硝子体内注射について

 

②虚血状態(酸素不足)の網膜に対する治療

網膜は網膜内を流れる血流から得られる酸素で栄養されていますが、糖尿病の血管障害により血流が悪くなると酸素不足(虚血状態)となり機能を失ってしまいます。虚血状態となった網膜に対しては、周囲の網膜から酸素を供給しようと新しい血管(新生血管)が生えてきます。しかし、この新生血管は異常な血管であり血管の構造が脆いため、簡単に血管が破れて出血(硝子体出血)してしまいます。

このような重篤な状態に至ってしまうのを防ぐために、虚血状態に陥ってしまった網膜に対してレーザー治療を行います。レーザーが照射された網膜には、新生血管が生えてこなくなるので、硝子体出血のような急激な視力低下が起こることを予防することができます。

 

③硝子体出血に対する治療

新生血管が破綻して眼の中に出血した状態を硝子体出血といい、この状態に至ると視力は著しく低下します。1ヶ月ぐらいの経過観察で自然に出血が消退する可能性もありますが、多くの場合は硝子体手術による出血の除去が必要になります。

下の写真は硝子体出血に対して、硝子体手術を行なっている際の術中写真です。
①では眼の中心に赤い出血がありますが、出血を硝子体カッターにより除去すると、②のように綺麗な眼底が見えてきます。今後の硝子体出血の再発予防のために、眼底の中心部を除いた周辺部全体にレーザーを照射を行うと、③のようにレーザー照射を行なった部分が白い多数の斑点として確認できます。
 

▶︎硝子体手術について

④血管新生緑内障に対する治療

新生血管が網膜だけでなく、虹彩や隅角(眼の中を流れる房水の出口の部分)に生じると、眼圧が上昇します。血管新生緑内障による眼圧上昇は著しく、短期間で視野障害が大幅に進行します。

抗VEGF薬の硝子体内注射や網膜に対するレーザー治療によって新生血管の勢いを抑えることになりますが、治療に対する反応性が悪く、眼圧を下げるための手術(緑内障手術)が必要になることが多いです。また、これらの最大限の治療を行っても眼圧のコントロールが上手くいかず、最終的には失明に至ってしまうようなケースも珍しくありません。

 

⑤牽引性網膜剥離に対する治療

線維血管増殖膜により網膜が牽引されて、網膜剥離が生じると、剥離の範囲に応じて視機能の低下が生じます。徐々に病態は進行し、最終的には著しい視力低下に至るために硝子体手術による治療が必要となります。

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