緑内障とは

緑内障とは、目の奥にある視神経が障害されることで視野（見える範囲）が徐々に障害されていく病気です。40歳以上の有病率は5％程度とされており、決して珍しい病気ではありません。

緑内障初期で軽度の視野障害があっても、両眼で物を見ている際にはそれぞれの眼が見えない範囲を補いあうために、視野が欠けていることを自覚することはできません。見えにくさを感じる程度まで視野が欠けた場合には、緑内障は中期以降の段階に進行しています。

一度欠けた視野は元には戻すことはできないため、定期的な眼底検査や視野検査により緑内障を初期段階で発見した上で治療を行うことが重要です。

視神経乳頭陥凹拡大とは

視神経乳頭陥凹拡大（ししんけいにゅうとうかんおうかくだい）は検診でも指摘される機会が非常に多い所見です。

視神経が傷むことで視神経の中心にある視神経乳頭陥凹というくびれの部分が拡大することをいいます。視神経乳頭陥凹拡大は緑内障のサインであるため、検診などで指摘された場合は眼科を受診してください。

網膜神経繊維層欠損とは

網膜の神経が部分的に薄くなった状態で、網膜神経線維層欠損に対応する箇所の視野が悪くなっている場合があります。視野検査により緑内障の有無を確認する必要があります。 

緑内障の分類

緑内障は隅角（ぐうかく）の広さや眼圧によって、いくつかの病型に分類されます。

隅角は眼内を循環する房水（ぼうすい）の出口にあたる部分で、隅角の線維柱帯（せんいちゅうたい）と呼ばれる部分から眼外へ房水が流出します。

原発開放隅角緑内障

原発開放隅角緑内障（広義）は、隅角の広さが正常であるタイプの緑内障で、眼圧の値によりさらに細かく2つに分類されます。

眼圧が高値（22mmHg以上）であるものを原発開放隅角緑内障（狭義）とよび、眼圧が正常範囲（21mmHg以下）であるものを正常眼圧緑内障と呼びます。特に日本人では正常眼圧緑内障のタイプが多くなっています。

原発開放隅角緑内障では、眼圧が高いことが視神経に障害を与える原因と考えられています。正常眼圧緑内障では、眼圧以外の要素（視神経における血流の障害など）も原因として考えられています。

原発閉塞隅角緑内障

原発閉塞隅角緑内障は、隅角が狭い（狭隅角）タイプの緑内障です。房水の流出路である隅角が狭いために、眼圧は高くなります。

閉塞隅角緑内障においては、隅角が更に狭くなることで急激な眼圧上昇を起こす（急性緑内障発作）ことがあります。急性緑内障発作は数日で失明に至ることもある重篤な状態であり、狭隅角の場合には急性緑内障発作の発症を予防するために、レーザー虹彩切開術や白内障手術によって隅角のスペースを広げておくことが重要です。

緑内障の治療

緑内障の治療の基本は眼圧を下げることになります。眼圧を下げることで視神経にかかる負担を減らし、視野障害が進行する速度を穏やかにします。

緑内障の治療には、点眼薬による治療、レーザー治療、手術の3つの方法があります。

点眼薬による治療

眼内を循環する房水の量を減らすことができれば眼圧は下がるため、房水の産生を抑制したり房水の流出を促進したりする機能を持つ点眼薬を使用します。

点眼薬は毎日欠かさず使用することが大切です。眼の状態や全身の病気によっては使用できない点眼薬もあることから、定期的な通院の中で点眼薬の数や種類を調整します。

レーザー治療（SLT）

レーザー線維柱帯形成術（SLT：Selective laser trabeculoplasty）は、線維柱帯にレーザーを照射する治療です。レーザーが照射された線維柱帯では房水の流出が促進されるために、眼圧が低下します。

優れた治療であることが評価され、欧米では点眼薬よりもSLTによる治療が優先されることが多くなってきています。

手術

点眼薬やレーザーによる治療を行っても十分に眼圧が下がらない場合には手術を検討します。

「緑内障の手術をして緑内障を治して欲しい」という方がいらっしゃいますが、緑内障を根本的に治療できる方法はありません。緑内障手術は眼圧を下げることが目的で、さらなる視野障害の進行を予防するために行います。

緑内障手術には様々な方法がありますが、線維柱帯切開術（トラベクロトミー）と線維柱帯切除術（トラベクレクトミー）が代表的なものになります。

レーザー治療（SLT）

レーザー線維柱帯形成術（SLT）は、線維柱帯にレーザーを照射する治療です。レーザーが照射された線維柱帯では房水の流出が改善するため眼圧が下降します。治療は点眼麻酔下で行い、所要時間は片眼5分程度です。

SLTによる治療後は、眼圧が下降した状態が約1-3年間は続くため、点眼薬のように日々の手間がない点が大きなメリットです。効果が弱まってきた場合には、再度レーザーを照射することで再び眼圧を下げることができます。レーザー治療後は一時的な結膜の充血や霞み目を自覚することがありますが、大きな合併症はありません。

デメリットは一部の方（20-30％程度）において効果が不十分である点であり、SLTの効果が不十分な場合には点眼薬による治療や手術が必要です。

手術費用

緑内障の手術

線維柱帯切開術（トラベクロトミー）

房水が眼外に流出する部位にあたる線維柱帯は網目状の構造をしています。この網目状の構造が様々な原因で詰まることで、房水の眼外への流出量が減少し眼圧が上昇します。

線維柱帯切開術では、眼内に挿入した専用のフックを用いて機能が低下した線維柱帯を切開することで、房水の流出量を改善することができます。白内障手術と同じ創口から処置を行うことが可能なだけでなく、白内障手術との相乗効果でより眼圧を下げることができるため、線維柱帯切開術と白内障手術は同時に行われることが多くあります。

下の術中写真では、線維柱帯（茶色の帯状に見える部分）をフックで切開した際に、切開された部分から出血していることがわかります。

線維柱帯切開術では、切開した線維柱帯から必ず眼内へ出血が起こる（前房出血）ため、手術後は一時的に見え方が悪くなることがあります。多くの場合に出血は自然に消退しますが、出血量が多い場合には眼内を洗う処置を追加することがあります。

手術費用

＊括弧内の金額は白内障手術を同時に施行した場合の費用です。

線維柱帯切除術（トラベクレクトミー）

点眼薬、レーザー治療、線維柱帯切開術などを行っても眼圧の下降が不十分である場合や、緑内障の視野障害が高度に進行していてより強力に眼圧を下げる必要がある場合に行う手術です。

眼内を循環する房水が、眼外の空間（結膜の下）に直接流れる経路を作成することで眼圧を下げます。線維柱帯切開術が生理的な房水流出路の機能を改善することを目的にしているのに対して、線維柱帯切除術は生理的ではない新しい房水流出路を作成する手術です。

線維柱帯切開術と比較してより強力に眼圧を下げることができるメリットがありますが、眼圧が下がりすぎることによる合併症や感染症などのリスクもある点がデメリットです。

手術方法は、結膜を切開した後に、強膜の一部に弁状の切開を加えて強膜弁を作成します。強膜弁をめくった場所において線維柱帯と虹彩の一部を切除することで、眼内の房水が眼外に直接流れる経路を作成します。強膜弁を縫合する糸の強さを変えることで房水の流出量を調整し、結膜下に適度に房水が流れることを確認して手術を終了します。

術後の眼圧が高い場合には、強膜弁を縫合した糸をレーザーで切除することで房水の流出量を増やします。眼圧が低い場合には、強膜弁の縫合を追加することで房水の流出量を減らします。

線維柱帯切除術後は眼圧の変動が大きく、様々な合併症を生じる可能性もあることから、入院で治療を受けること安全です。手術が必要な方は大学病院などの医療機関にご紹介させていただきます。